全康医疗

英文日文首页 联系我们

关于我们

联系我们

健康咨询和服务

医生简介

付款方法和保险合作伙伴


	企业会员

	个人会员

	会员申请表单

会员号.
病历号.

会员申请表

团体

个人

会员类型:

会费:

称呼:

姓名

生日:

(dd/MM/yy)

性别:

男

女

国籍:

护照号码:

血型:

地址:

邮编:

国家/地区:

电话:

(家庭)

(办公室)

(手机)

公司名称:

传真:

电子邮件:

宗教:

保险公司名称:

公司名称:

申请人签名:

申请日期:

付款方式

现金

维萨卡

万事达卡

运通卡

大来卡

JCB

银联卡

其他

请注明您认为最方便的付款方式

现金：请直接到收银处付款。
信用卡：请交付您信用卡的正反两面的复印件、确认您本人姓名为持卡人姓名和您本人签名，并确保您的信用卡的有效期至少有3个月。

☆ 如需详细信息或者团体服务，欢迎致电咨询
联系电话：021 5298 6339 或电邮至 info@ghcchina.com
☆ 如您有意成为全康医疗的会员，请填写下列表格并在完成后交与我们前台工作人员，或传真至 021 5298 6993。