・ 基本パッケージ以外追加したオプションにより価格が異なりますので、予約時にご確認ください。
・パッケージ価格は項目の調整によりパッケージ価格が異なります。   
・保険で支払ことはできません 。
  患者様氏名：_______________________   患者様登記番号：___________________________  日期:_____________________________________